PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI) and NOTICE OF PRIVACY PRACTICES Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.EnglishPURPOSE: This form is used to obtain your consent to communicate with you by email/text regarding your Protected Health Information. HOLLYWOOD PERFECT SMILE., (HPS) offers patients the opportunity to communicate by e-mail/text. Transmitting patient information by e-mail/text has a number of risks that patients should consider before granting consent to use e-mail/text for these purposes. HPS will use reasonable means to protect the security and confidentiality of e-mail/text information sent and received. However, HPS cannot guarantee the security and confidentiality of email/text communication and will not be liable for inadvertent disclosure of confidential information. I acknowledge that HOLLYWOOD PERFECT SMILE has me given the opportunity to view the "Notice of Privacy Practices"., and that I am giving my consent for the use and disclosure of my Protected Health Information as required and/ or permitted by law.ESPAÑOLPROPOSITO: Esta forma es usada como consentimiento de usted para comunicarse via e-mail/texto en referenda a su información de Salud Protegida. HOLLYWOOD PERFECT SMILE., (HPS) ofrece a sus pacientes la oportunidad de comunicación via e-mail/texto. Transmitir información vía e-mail/texto tiene numerosos riesgos que el paciente debe considerar antes de otorgarnos este consentimiento para estos propósitos. HPS usará formas razonables de proteger confidencial y seguro la información mandada a usted via email/texto. Sin embargo, HPS no podrá garantizar proteger confidencial y seguro la comunicación vía e-mail/texto y no será en ninguna forma responsable si esta información confidencial es usada inadvertidamente para otros.Yo comprendo haber leído y completamente entendido el consentimiento de esta forma. Yo comprendo los riesgos asociados con la comunicación vía e-mail/texto entre HPS y doy consentimiento a las condiciones que me han sido dadas. Cualquier pregunta que yo haya tenido me a sido aclarada.LayoutName *Email *Date Custom Captcha * = Submit
