PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI) and NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

ENGLISH
PURPOSE: This form is used to obtain your consent to communicate with you by email/text regarding your Protected Health Information.
SMILE DESIGN MIA (SDM) offers patients the opportunity to communicate by e-mail/text. Transmitting patient information by e-mail/text has a number of risks that patients should consider before granting consent to use e-mail/text for these purposes. SDM will use reasonable means to protect the security and confidentiality of e-mail/text information sent and received. However, SDM cannot guarantee the security and confidentiality of email/text communication and will not be liable for inadvertent disclosure of confidential information.

I acknowledge that SMILE DESIGN MIA has me given the opportunity to view the "Notice of Privacy Practices"., and that I am giving my consent for the use and disclosure of my Protected Health Information as required and/ or permitted by law.

ESPAÑOL

PROPÓSITO: Esta forma es usada como consentimiento de usted para comunicarse vía e-mail/texto en referencia a su información de Salud Protegida. SMILE DESIGN MIA (SDM) ofrece a sus pacientes la oportunidad de comunicación via e-mail/texto. Transmitir información vía e-mail/texto tiene numerosos riesgos que el paciente debe considerar antes de otorgarnos este consentimiento para estos propósitos. SDM usará formas razonables de proteger confidencial y seguro la información mandada a usted vía email/texto. Sin embargo, SDM no podrá garantizar proteger confidencial y seguro la comunicación vía e-mail/texto y no será en ninguna forma responsable si esta información confidencial es usada inadvertidamente para otros.

Yo comprendo haber leído y completamente entendido el consentimiento de esta forma. Yo comprendo los riesgos asociados con la comunicación vía e-mail/texto entre SDM y doy consentimiento a las condiciones que me han sido dadas. Cualquier pregunta que yo haya tenido me ha sido aclarada.

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